Apnées du sommeil

Le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHS) est un trouble de la respiration nocturne représenté par la survenue d’événements respiratoires indésirables caractérisés par une baisse de débit de passage de l’air partielle (hypopnée) ou totale (apnée) sur une durée de 10 secondes minimum pendant le sommeil. 

C’est un phénomène que le malade ne peut pas contrôler même s’il se répète de nombreuses fois pendant son sommeil. Certains patients peuvent présenter plusieurs dizaines centaines d’apnées au cours d’une même nuit.

Il existe globalement trois types d’apnées du sommeil : celles dont l’origine est un obstacle sur les voies respiratoires (syndrome d’apnées obstructives du sommeil), celles dont la cause est un trouble de commande de la fonction respiratoire pendant le sommeil (syndrome d’apnées centrales du sommeil) mais aussi des apnées mixtes qui sont l'association des deux mécanismes au sein d’une même apnée, avec un début d’évènement central et la suite sur un mode obstructif.

Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructif du sommeil (SAHOS) qui est de loin le plus fréquent est la conséquence de la constitution d’un obstacle au passage de l’air lors de l’inspiration, parfois anatomique mais le plus souvent fonctionnel. 

Les causes anatomiques sont représentées par les cas courant de grosses amygdales gênant la respiration, mais aussi par des cas plus rares de vraies anomalies anatomiques, notamment en raison d’articulé dentaire à l’origine d’une petite capacité de passage de l’air au niveau de la cavité buccale et du pharynx avec souvent une bascule en arrière de la base de langue pendant le sommeil. 

Les causes fonctionnelles sont les cas les plus fréquents, de patients ayant une anatomie normale mais un dysfonctionnement respiratoire nocturne de par manque de tonus musculaire des parois du pharynx et du voile du palais, à l’origine de leur effondrement lors de l’inspiration et donc d’un obstacle au passage de l’air, provoquant au passage des vibrations sonores, d’où le ronflement.

Le blocage d’air suscite alors au niveau cérébral, un système d’alerte généré par une accélération du rythme cardiaque. Le patient peut alors ressentir une impression d’étouffement pouvant aller jusqu’au réveil complet. Plus fréquemment, les muscles se contractent en augmentant la résistance des voies aériennes, et la respiration devient alors de nouveau normale en attendant la venue du prochain blocage d’air. Ces phénomènes extrêmement déstructurants pour le sommeil, sont tout aussi nocifs que les apnées du sommeil et constitue une autre pathologie respiratoire du sommeil sous le nom de syndrome des hautes résistances des voies aériennes supérieures (SHRVAS). 

L’obésité figure aussi parmi les facteurs de risque d’apnées du sommeil. La perte de souplesse des voies aériennes supérieures, la présence de dépôts de graisse sur les parois du pharynx et l’insuffisance respiratoire liée au surpoids peuvent en effet participer au blocage d’air. 

 

Symptômes

 

Le ronflement est très souvent symptomatique d’apnées obstructives du sommeil en raison des turbulences et vibrations provoquées par l’obstacle. S’il est en effet pratiquement constant chez les sujets apnéiques, il ne s’agit cependant pas d’un symptôme spécifique car une large partie de la population ronfle sans pour autant être atteinte de syndrome d’apnées du sommeil.

Fatigue matinale et somnolence diurne excessive, surtout si associées à ronflement nocturne, peuvent être considérés comme des expressions très fréquentes du SAHOS et nécessitent alors d’en pratiquer le dépistage. S’ajoutent souvent à cette asthénie, des difficultés de concentration, d’attention ou de mémorisation, une irritabilité voire une baisse de la libido.

Le sommeil lui-même peut être modifié, fragmenté ou raccourci en raison de réveils multiples par baisse de seuil de tolérance à toutes stimulations, dont celle d’envie d’uriner souvent confondue avec une pathologie prostatique chez l’homme. 

Par ailleurs, une symptomatologie retrouvée en journée peut se présenter, notamment des troubles du rythme cardiaque, une hypertension artérielle inexpliquée ou un essoufflement d’effort ou encore des troubles métaboliques de type diabète ou hypercholestérolémie.

Enfin, dans des cas plus graves jusque-là ignorés, la maladie peut se manifester brutalement pour la première fois par la survenue brutale d’un accident circulatoire coronarien ou vasculaire cérébral. 

 

Diagnostic

 

L’enregistrement du sommeil est le seul moyen diagnostique des pathologies respiratoires du sommeil. On en distingue de plusieurs types selon le contexte et le type de pathologie suspectée. 

Le plus fréquemment pratiqué est l’enregistrement de Polygraphie ventilatoire du sommeil : c’est le dépistage de première intention car réalisé à domicile, le mieux supporté par le patient, et permettant de dépister toutes les pathologies respiratoires. 

Dans des contextes particuliers ou lorsque les résultats de la polygraphie laissent quelques doutes, il est alors parfois nécessaire de pratiquer un enregistrement polysomnographique du sommeil, nettement plus lourd car comprenant notamment une exploration neurologique du sommeil. 

Le diagnostic repose alors sur l’appréciation de l’index IAH regroupant la fréquence horaire des apnées et hypopnées qui ont la même valeur sémiologique, dont la valeur normale retenue est habituellement inférieure ou égale à 5 mais doit toujours être appréciée en fonction du terrain avant toute décision thérapeutique. 

En cas de confirmation, l’évaluation du SAHOS peut s’aider de questionnaires remis au malade, comme le Score d’Epworth ou le questionnaire de Berlin qui permettent d’évaluer notamment les conséquences en termes d’épuisement chronique sur les activités quotidiennes. 

 

D’autres explorations complémentaires peuvent par la suite compléter et affiner le diagnostic en fonction de chaque situation afin d’en déterminer les causes et facteurs de risque pour une meilleure prise en charge. Il s’agit notamment d’explorations anatomiques comme la naso-fibroscopie et la sleep endoscopy, d’explorations fonctionnelles respiratoires réalisées par un pneumologue afin d’écarter une insuffisance respiratoire chronique, d’exploration radiographiques comme la télécéphalométrie nécessaire avant toute chirurgie maxillaire et c … 

 

Stades et critères de gravité

 

La prise en charge d’un syndrome d’apnées du sommeil ne peut se concevoir sans prendre en considération son stade de gravité et le contexte du patient. 

 

On décrit trois stades, essentiellement déterminés par la valeur de l’IAH inférieure à 15 pour les grades légers, entre 15 et 30 pour les stades modérés, et supérieure à 30 pour les grades sévères.

 

Cependant, ce critère de base n’a pas de valeur en soi s’il n’est pas modulé en fonction de l’importance de la symptomatologie, du contexte du patient et de ses antécédents, et la Haute Autorité de Santé, au travers de son rapport « Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil » du 15 juillet 2014, en définit très précisément les principes.

 

En effet, le degré de somnolence, l’existence d’épisodes de suffocations nocturnes, de ronflements sévères, de céphalées matinales ou de réveils nocturnes itératifs interviennent sur la détermination du stade de gravité de la pathologie. 

 

De même, aura un impact sur l’évaluation du grade de sévérité, l’existence de comorbidités cardio-vasculaires représentées par des antécédents cardio-vasculaires graves (hypertension artérielle réfractaire, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, accident vasculaire cérébral et c …).

 

Traitements

 

Le choix du traitement dont les méthodes de référence sont représentées essentiellement par la ventilation nocturne par Pression Positive Continue (PPC) et l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), dépendra donc non seulement des résultats de la polygraphie ventilatoire, mais aussi des données de l’examen clinique, de l’expression clinique et son retentissement, et du recueil des antécédents et comorbidités associées. 

 

- La ventilation nocturne par PPC présentera l’avantage de sa fiabilité, de ses caractéristiques de monitoring du sommeil, mais pourra exposer à certains cas d’intolérance physique ou psychologique du patient.

- L’orthèse d’avancée mandibulaire sera séduisante par ses caractéristiques de miniaturisation, mais son peu de fiabilité (le patient pouvant ne pas la porter sans aucun contrôle possible), et ne pourra concerner que des cas d’apnées obstructives d’origine fonctionnelle chez des patients au bon état dentaire et sans obésité. 

- Tous les types d’interventions chirurgicales sur le voile du palais (UVPP) qui étaient largement répandues dans le passé n’ont pas fait les preuves de leur efficacité au long terme en raison du fait qu’elles n’agissent que sur l’anatomie et non pas le fonctionnel à l’origine de la pathologie obstructive, et ne doivent plus être proposées. Seule l’amygdalectomie chirurgicale peut être indiquée avec succès dans les cas d’apnées obstructives en contexte d’hypertrophie amygdalienne sévère obstructive. 

- Les traitements anatomiques par Laser ou Radiofréquences en ambulatoire, s’ils trouvent leur place en première intention dans les cas de ronflements isolés, ne seront proposés au niveau du voile de palais qu’en traitement adjuvants ou en cas de succès incomplets en cas de voile hypotonique ou d’hypertrophie de luette pouvant contribuer à l’obstacle. Les Radiofréquences des cornets pourront aussi être particulièrement intéressantes dans le cadre d’une obstruction nasale pouvant mettre en échec un traitement par PPC ou par orthèse. Un traitement postural consistant en un dispositif imposant au patient de dormir en position latérale dans le cas de grade léger sans comorbidités et peu symptomatique a forte composante mécanique, peut même parfois suffire.

 

Un grade sévère à la polygraphie orientera donc d’emblée vers le choix d’un traitement de ventilation nocturne par PPC.

A l’inverse, un grade léger à modéré sur la polygraphie, peu symptomatique, sans obésité ni comorbidités et avec un bon état dentaire sera donc d’avantage en faveur de la réalisation d’orthèse d’avancée mandibulaire. 

Dans le cas d’un grade modéré en contexte de somnolence diurne massive chez un patient aux antécédents métaboliques et d’obésité présentant un certain degré de comorbidités cardio-vasculaires devra alors nécessairement faire choisir une ventilation nocturne par PPC. 

Toutes les situations intermédiaires existantes, chaque situation devra donc être interprétée rigoureusement avant toute décision thérapeutique, qui pourra être complétée par traitement adjuvant à type de radiofréquences. 

 

Cependant, tous les cas devront faire l’objet d’une évaluation du traitement dans les deux mois, imposant le plus souvent de réaliser une nouvelle polygraphie ventilatoire nocturne de contrôle avec traitement.